Związek Międzygminny Pilski Region Gospodarki Odpadami Komunalnymi

1. Wybierz formularz

Formularz deklaracji, których obowiązek powstał po 1 kwietnia 2019 r.

Formularz deklaracji, których obowiązek powstał przed 1 kwietnia 2019 r.

2. Uzupełnij deklarację

A. Miejsce składania deklaracji

Biuro Związku Międzygminnego “Pilski Region Gospodarki Odpadami Komunalnymi”
ul. Dąbrowskiego 8, 64-920 Piła

B. Obowiązek złożenia deklaracji

Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji

pierwsza deklaracja ³⁾ deklaracja zmieniająca ⁴⁾ korekta już złożonej deklaracji ⁵⁾ ustanie obowiązku uiszczenia opłaty ⁶⁾

Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji

Data powstania obowiązku ponoszenia opłaty

Data zaistnienia zmian

Uzasadnienie zmiany deklaracji: ⁷⁾

Data błędnie sporządzonej deklaracji

Uzasadnienie korekty deklaracji: ⁷⁾

Data ustania obowiązku

Uzasadnienie ustania obowiązku : ⁷⁾

C. Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji ⁸⁾

Rodzaj podmiotu

C. Dane składającego deklarację

D.1. Dane identyfikacyjne

Rodzaj podmiotu

osoba fizyczna ⁹⁾

osoba prawna

jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej

NazwiskoNazwa pełna

ImionaNazwa skrócona

PESEL ¹⁾

Imię ojca

Imię matki

REGON ^***

NIP ¹⁾

Numer telefonu

Adres e-mail

D.2. Adres zamieszkaniaSiedziba

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Nr działki ¹⁰⁾

D.3. Adres korespondencyjny

E. Miejsce położenia nieruchomości, na której powstają odpady komunalne

Miejsce

F. Sposób zbierania i odbierania odpadów komunalnych z nieruchomości

selektywny ¹¹⁾ nieselektywny

G. Obliczenie wysokości opłaty

G.1. POJEMNIKI NA ODPADY ZMIESZANE

Pojemność pojemników w litrach: Stawka opłaty ⁶⁾ Częstotliwość opróżniania pojemników Liczba pojemników Kwota opłaty

Pojemność pojemników w litrach:

60

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

120

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

240

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

1100

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

2500

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

5000

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

7500

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

10000

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Miesięczna kwota opłaty ⁷⁾

zł/miesiąc

pojemniki system workowy ^*)

G.2. POJEMNIKI NA ODPADY SELEKTYWNE (PAPIER, TWORZYWA SZTUCZNE, SZKŁO)

Pojemność pojemników w litrach: Stawka opłaty ⁶⁾ Częstotliwość wywozów w miesiącu Liczba pojemników
papier Liczba pojemników
tworzywa sztuczne Liczba pojemników
szkło Łączna liczba pojemników Kwota opłaty

Pojemność pojemników w litrach:

60

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników
papier:

Liczba pojemników
tworzywa sztuczne:

Liczba pojemników
szkło:

Łączna liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

120

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników
papier:

Liczba pojemników
tworzywa sztuczne:

Liczba pojemników
szkło:

Łączna liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

240

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników
papier:

Liczba pojemników
tworzywa sztuczne:

Liczba pojemników
szkło:

Łączna liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

1100

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników
papier:

Liczba pojemników
tworzywa sztuczne:

Liczba pojemników
szkło:

Łączna liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

2500

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników
papier:

Liczba pojemników
tworzywa sztuczne:

Liczba pojemników
szkło:

Łączna liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

5000

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników
papier:

Liczba pojemników
tworzywa sztuczne:

Liczba pojemników
szkło:

Łączna liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

7500

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników
papier:

Liczba pojemników
tworzywa sztuczne:

Liczba pojemników
szkło:

Łączna liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

10000

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników
papier:

Liczba pojemników
tworzywa sztuczne:

Liczba pojemników
szkło:

Łączna liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Miesięczna kwota opłaty ⁷⁾

zł/miesiąc

G.3. POJEMNIKI NA ODPADY SELEKTYWNE (BIODEGRADOWALNE) - OKRES: KWIECIEŃ - LISTOPAD

Pojemność pojemników w litrach: Stawka opłaty ⁶⁾ Częstotliwość wywozów w miesiącu Liczba pojemników biodegradowalne Kwota opłaty

Pojemność pojemników w litrach:

60

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

120

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

240

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

1100

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

2500

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

5000

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

7500

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

10000

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Miesięczna kwota opłaty ⁷⁾

zł/miesiąc

G.3. POJEMNIKI NA ODPADY SELEKTYWNE (BIODEGRADOWALNE) - OKRES: GRUDZIEŃ - MARZEC

Pojemność pojemników w litrach: Stawka opłaty ⁶⁾ Częstotliwość wywozów w miesiącu Liczba pojemników biodegradowalne Kwota opłaty

Pojemność pojemników w litrach:

60

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

120

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

240

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

1100

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

2500

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

5000

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

7500

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Pojemność pojemników w litrach:

10000

Stawka opłaty ⁶⁾:

Częstotliwość opróżniania pojemników:

Liczba pojemników:

Kwota opłaty:

zł/miesiąc

Miesięczna kwota opłaty ⁷⁾

zł/miesiąc

G.4 Łączna kwota opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Miesięczna kwota opłaty - okres: kwiecień - listopad⁷⁾

zł/miesiąc

Miesięczna kwota opłaty - okres: grudzień - marzec⁷⁾

zł/miesiąc

H. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej

Rubryka nieobowiązkowa do wypełnienia

Lokal handlowy Lokal gastronomiczny Hotel, pensjonat, szpital, dom opieki Cmentarz Zakład rzemieślniczy, usługowy, produkcyjny Szkoła, żłobek, przedszkole, itp. Budynek użyteczności publicznej Targowiska, place targowe Inny nie wymieniony

Jakie:

I. Informacja o załącznikach

Liczba składanych załączników:

pełnomocnictwo/upoważnienie ¹⁴⁾

szt.

Inne

Dane dotyczące małżonka osoby składającej deklarację

*dotyczy osób pozostających w związku małżeńskim

Małżonek / Małżonka

Dane małżonka

Nazwisko

Imiona

Imię ojca

Imię matki

PESEL

Numer telefonu

Adres e-mail

Adres zamieszkania

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Adres korespondencyjny

Generowanie dokumentów

Po wygenerowaniu dokumentów wydrukuj, podpisz i wyślij do Biura Związku. Pamiętaj! Deklaracja niepodpisana jest nieważna.

G.2. POJEMNIKI NA ODPADY SELEKTYWNE (PAPIER, TWORZYWA SZTUCZNE, SZKŁO)

G.3. POJEMNIKI NA ODPADY SELEKTYWNE (BIODEGRADOWALNE) - OKRES: KWIECIEŃ - LISTOPAD

G.3. POJEMNIKI NA ODPADY SELEKTYWNE (BIODEGRADOWALNE) - OKRES: GRUDZIEŃ - MARZEC

PRGOK

Jak działa system?

Edukacja

Przewodnik

Zgłoś problem